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Arbeitgeber
Verletzte/r
Unfallhergang
Verletzungen
Zusätzliche Informationen

Identität

Nummer des Versicherungsnehmers (VN-Nr.) (Bsp. 654321 1 1700)

Arbeitgeber

Dossierreferenznummer für den Arbeitgeber

Ansprechsperson

E-Mail

Kopie an Dritte (Broker, Berater usw.)

Telefon-Nr.

Auszufüllen nur bei Änderungen Ihrer Koordinaten / Kontaktinformationen

Strasse

PLZ/ Ort

Telefon-Nr.

IBAN-Nr / Postkonto

Identität

VN-Nr.

Anrede

Name

Vorname

Geburtsdatum

Nationalität

Zivilstand

Sprache

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Privatnummer / Handynummer

Privat E-Mail

Berufliche E-Mail

IBAN-Nr / Postkonto

AHV-Nummer

Unterhaltspflichtige Kinder

rechtlicher Vertreter

Name

Vorname

Adresse

PLZ / Ort

Arbeitsvertrag

Beruf

BFS Codes

üblicher Arbeitsbereich

Betrieb
Büro
Unbekannt

Technik
Verkauf

Funktion

Höheres Kader
Angestellte
Praktikant

Mittleres Kader
Lehrling
Unabhängig

Arbeitsvertrag

unbefristet
befristet

gekündigt

Anstellungsdatum

Ablaufdatum des Vertrages

Kündigungsdatum

Eigenheiten

Saisonarbeiter

Grenzgänger

Betrifft nur die UVG-Zusatzversicherungen. Sind die Versicherungsgarantien der Mitarbeitenden (Kader, Teamchefs etc.) unterschiedlich, bitte präzisieren:

Versicherte Personenkategorie gemäss Vertag

Arbeitszeit

Beschäftigungsgrad (%)

Arbeitseinsatz

regelmässig

unregelmässig

Bitte fügen Sie die Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate bei. Bei sehr grossen Schwankungen bitte die letzten 12 Monate.

Anzahl wöchentlicher Arbeitsstunden

des Verletzten

der Unternehmung

Arbeitslosigkeit

Nein

teilweise

Total

Weitere Arbeitgeber

Wenn der/die Versicherte einer anderen entgeltlichen Tätigkeit nachgeht, bitten wir Sie diesen Arbeitgeber ebenfalls anzugeben.

Andere Arbeitgeber?

Nein

unbekannt

Anderen Arbeitgeber angeben

Weitere Arbeitgeber 1

VN-Nr.

Anrede

Firmenname

Name

Vorname

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Telefon-Nr.

E-Mail

Ereignis

Ereignisart

Unfall
Berufskrankheit

Zahnschaden
Rückfall

Ereignisdatum

Das genaue Datum ist nicht bekannt

Datum

Zeit (Bsp. 14:30, 8:00)

Ereignisort

Der Schadenort ist nicht genau bekannt

L'accident a-t-il eu lieu dans l'enceinte de l'école ou lors d'une activité scolaire

Nein

Google Search

Strasse

PLZ / Ort

Land

Unfallbeschreibung

Unfallart

Berufsunfall

Nichtberufsunfall

Nicht berufliche Unfallart

Der/die Versicherte war nicht an ihrem/seinem Arbeitsplatz zur Zeit des Unfalls

Freizeit
unbezahlter Urlaub
Arbeitslos
Ferien
Krankheit
Andere

Letzte Anwesenheit am Arbeitsplatz vor dem Unfall

Zeit der letzten Anwesenheit (Bsp.14:30, 8:00)

Polizeirapport

Nein

Unbekannt

Protokolldatum

Zeugen Hinzufügen

Bitte teilen Sie uns die Angaben allfälliger Zeugen mit.

Zeuge 1 Löschen

VN-Nr.

Anrede

Name

Vorname

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Telefon-Nr.

E-Mail

involvierte Drittpersonen Hinzufügen

Bitte teilen Sie uns die Angaben allfälliger beteiligter Drittpersonen mit.

Involvierte Drittperson 1 Löschen

VN-Nr.

Anrede

Name

Vorname

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Telefon-Nr.

E-Mail

Verletzungen

Bechreibung der Verletzung

Art der Verletzung

betroffenes Körperteil

Körperseite

links
unbestimmt

rechts

Die versicherte Person ist verstorben

Datum

Rückfall

Datum

Arbeitsunfähigkeit

Musste die versicherte Person ihre Arbeit aussetzen?

Nein

Beginn der Arbeitsunfähigkeit

Die Arbeitsunfähigkeit dauert voraussichtlich länger als 1 Monat

Die Person hat die Arbeit wieder aufgenommen

Datum der Arbeitsaufnahme

Arbeitsaufnahme zu (%)

Lohn

Betrag

Modus

brutto Grundlohn

Kinder- /Familienzulagen

Ferien-/Feiertagsentschädigung

Gratifikation/13. Monatslohn

Andere Lohnzulagen

Akkordlohn

Naturallohn

Der/die Versicherte ist der Quellensteuer unterstellt

Satz (%)

Skala

Ärzte Hinzufügen

Wenn die versicherte Person medizinische Betreuung oder Pflege durch eine med. Fachperson, einen Arzt oder ein Spital erhielt, bitten wir Sie die Adressdaten anzugeben.

Arzt 1

VN-Nr.

Anrede

Titel

Beruf

Name

Vorname

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Telefon-Nr.

E-Mail

Versicherungen

Krankenkasse der/des Versicherte/n

Der/die Versicherte bezieht bereits ein Taggeld oder erhält eine Sozialversicherungsrente Beziehen Sie bereits ein Taggeld oder erhalten Sie eine Sozialversicherungsrente

Krankentaggeld-Versicherung (KTG)

UVG-Versicherung

Invalidenversicherung (IV)

Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV)

Militärversicherung

Arbeitslosenkasse

Bemerkungen

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Mit Übermittlung dieses Formulars bestätigen Sie, die Bestimmungen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen zu haben und, sofern Ihre Zustimmung für die Bearbeitung Ihrer persönlichen Daten notwendig ist, erklären sich einverstanden mit diesen Bestimmungen.

Zur Schadenbearbeitung ermächtigen Sie die Vaudoise ausdrücklich, von anderen Privat- und Sozialversicherern in der Schweiz oder im Ausland, von Behörden, medizinischen Fachkräften, Experten oder Leistungserbringern Auskünfte zu verlangen, sowie Einsicht in amtliche und gerichtliche Akten zu nehmen. Sie entbinden Spitäler, Ärzte, Behörden, Gesellschaften oder Versicherungen vom Berufsgeheimnis und ermächtigen sie, der Vaudoise sämtliche verlangten Auskünfte im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis zu erteilen. Diese Ermächtigung erfolgt unabhängig von der Anerkennung eines Anspruchs auf Versicherungsleistungen.

Bestätigung

Nummer des Schadendossiers

Versanddatum

Herkunft

Kontrolle

Keine Fehler

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