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Employeur
Blessé
Circonstances
Blessures
Informations complémentaires

Identité

No de contrat d'assurance (Ex. 654321 1 1700)

Employeur

Référence de dossier pour l'employeur

Personne de contact

Copie à des tiers (courtiers, consultants etc.)

Téléphone

A compléter uniquement si modification récente de vos coordonnées

Rue

No postal/ Localité

Téléphone

N° IBAN / CCP

Identité

NPA

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Etat civil

Langue

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Tél. privé / Mobile

Email privé

Email professionnel

N° IBAN / CCP

No AVS

Nombre d'enfants à charge

Représentant légal

Nom

Prénom

Adresse

No postal / Localité

Contrat de travail

Profession

Code OFS

Place de travail habituelle

Exploitation
Bureau
Inconnu

Technique
Vente

Fonction

Cadre supérieur
Employé
Stagiaire

Cadre moyen
Apprenti
Indépendant

Contrat de travail

Durée indéterminée
Durée déterminée

Résilié

Date d'engagement

Date de fin de contrat

Date de résiliation

Spécificités

Saisonnier

Frontalier

Ne concerne que les contrats d'assurance en complémentaire LAA. Si garanties d'assurance différentes selon la catégorie du personnel, veuillez préciser :

Catégorie de personnes assurées selon contrat

Horaire de travail

Taux d'occupation (%)

Occupation

Régulière

Irrégulière

Merci de joindre les fiches de salaire des 3 derniers mois. En cas de très fortes variations, joindre 12 mois.

Nombre d'heures de travail hebdomadaire

de l'assuré

de l'entreprise

Chômage

Non

Partiel

Total

Autre employeur

Si l'assuré(e) possède une autre activité rémunérée, veuillez déclarer cet autre employeur.

Autre employeur ?

Oui

Non

ne sais pas

Déclarer un autre employeur

Autre employeur 1

NPA

Civilité

Raison sociale

Nom

Prénom

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Téléphone

Evénement

Type d'événement

Accident
Maladie professionnelle

Accident dentaire
Rechute médicale

Date de l'événement

La date n'est pas connue avec précision

Date

Heure (Ex. 14:30, 8:00)

Lieu de l'événement

Le lieu n'est pas connu avec précision

L'accident a-t-il eu lieu dans l'enceinte de l'école ou lors d'une activité scolaire

Oui

Non

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Rue

No postal / Localité

Pays

Description de l'événement

Nature de l'accident

Professionnel

Non professionnel

Genre d'accident non professionnel

L'assuré(e) n'était pas sur son lieu de travail car accident survenu

En dehors du temps de travail
En congé non payé
Au chômage
En vacances
En arrêt maladie
Autre

Dernière présence sur le lieu de travail

Heure de dernière présence (Ex.14:30, 8:00)

Rapport de police

Oui

Non

Inconnu

Date de constat

Témoins Ajouter

Merci de nous indiquer l'identité des éventuels témoins.

Témoin 1 Supprimer

NPA

Civilité

Nom

Prénom

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Téléphone

Tierces personnes impliquées Ajouter

Merci de nous indiquer l'identité des éventuelles tierces personnes impliquées.

Tierce personne impliquée 1 Supprimer

NPA

Civilité

Nom

Prénom

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Téléphone

Blessures

Description des blessures

Nature de la lésion

Partie du corps atteinte

Côté du corps

Gauche
Indéterminé

Droite

L'assuré(e) est décédé(e)

Date

Rechute médicale

Date

Incapacité de travail

L'employé a-t-il dû interrompre son travail ?

Oui

Non

Date de début de l'incapacité

Durée probable de l'incapacité supérieure à un mois

La personne a repris le travail

Date de reprise

Taux de reprise (%)

Salaire

Montant

Mode

Salaire de base (brut)

Allocations pour enfants / famille

Indemnités pour vacances/jours fériés

Gratification - 13eme salaire

Autres allocations

Salaire à la tâche

Salaire en nature

L'assuré est soumis à l'impôt à la source

Taux (%)

Barème

Médecins Ajouter

Si l'assuré(e) a été pris(e) en charge/reçu(e) des soins par un intervenant professionnel (médecin, hôpital, ...), veuillez en donner les coordonnées.

Médecin 1

NPA

Civilité

Titre

Profession

Nom

Prénom

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Téléphone

Assurances

Caisse maladie de l'assuré(e)

L'assuré(e) a déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d'une assurance sociale Avez-vous déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d'une assurance sociale

Assurance perte de gains

Assurance LAA

Assurance invalidité

Assurance vieillesse et survivants

Assurance militaire

Caisse de chômage

Remarques

Annexer des documents

Documents

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Dans le but de traiter le sinistre, vous autorisez expressément la Vaudoise à demander des renseignements à d'autres assureurs privés ou sociaux, en Suisse ou à l'étranger, à des autorités, à des professionnels de la santé, à des experts, et à des prestataires d'assistance, ainsi qu'à prendre connaissance de tout document officiel ou judiciaire. Vous déliez du secret professionnel les hôpitaux, médecins, autorités, sociétés ou institutions d'assurances et les autorisez à fournir à la Vaudoise tous les renseignements demandés en relation avec le cas annoncé. Cette autorisation est indépendante de la reconnaissance du droit aux prestations d'assurances.

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Date d'envoi

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