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Datore di lavoro
Infortunato
Circostanze
Ferite
Informazioni complementari

Identità

N. contratto di assicurazione (Es. 654321 1 1700)

Datore di lavoro

Riferimento dell'incarto per il datore di lavoro

Persona di contatto

E-mail

copia a terzi (broker, consulenti ecc.)

Telefono

Da completare solo in caso di modifica dei/delle vostri dati / informazioni / coordinate

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NPA/ Località

Telefono

N° IBAN / CCP

Identità

NPA

Appellativo

Cognome

Nome

Data di nascita

Nazionalità

Stato civile

Lingua

Indirizzo

c/o

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NPA / Località

Cantone

Paese

Tel. privato / Cellulare

E-mail privato

Email professionale

N° IBAN / CCP

N. AVS

Figli a carico

Rappresentante legale

Cognome

Nome

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NPA / Località

Contratto di lavoro

Professione

Codice UST

Posto di lavoro abituale

gestione
Ufficio
sconosciuto

Tecnico
Vendita

Funzione

Quadro superiore
Dipendente
Praticante

Quadro intermedio
Apprendista
Autonomo

Contratto di lavoro

Durata indeterminata
Durata determinata

Disdetto

Data di assunzione

Data di fine del contratto

Data di disdetta

Specificità

Stagionale

Frontaliere

Riguarda esclusivamente i contratti di assicurazione in complementare LAA. Se esistono garanzie di assicurazione differenti secondo la categoria del personale, vogliate precisarle:

Categoria di persone assicurata secondo contratto

Orario di lavoro

Grado di occupazione (%)

Occupazione

Regolare

Irregolare

La preghiamo di allegare le buste paga degli ultimi 3 mesi. In caso di grandi variazioni, allegare gli ultimi 12 mesi.

Numero di ore di lavoro settimanali

dell'assicurato/a

dell'impresa

Disoccupazione

Parziale

Totale

Altro datore di lavoro

Se l'assicurato/a ha un'altra attività rimunerata, la preghiamo di notificarla.

Un altro datore di lavoro?

Sì

Non sa

Notificare un altro datore di lavoro

Altro datore di lavoro 1

NPA

Appellativo

Ragione sociale

Cognome

Nome

Indirizzo

c/o

Via

NPA / Località

Cantone

Paese

Telefono

E-mail

Evento

Tipo di evento

Infortunio
Malattia professionale

Infortunio dentale
Ricaduta

Data dell'evento

Non si conosce la data esatta

Data

Ora (Es. 14:30, 8:00)

Luogo dell'evento

Non si conosce il luogo esatto

L'accident a-t-il eu lieu dans l'enceinte de l'école ou lors d'une activité scolaire

Sì

Google Search

Via

NPA / Località

Paese

Descrizione dell'evento

Natura dell'incidente

Professionale

Non professionale

Tipo di infortunio non professionale

L'assicurato(a) non si trovava sul luogo di lavoro perchè l'infortunio è avvenuto

Fine settimana
Congedo non pagato
Disoccupato
Vacanza
Malattia
Altro

Ultima presenza sul posto di lavoro

Ora dell'ultima presenza (Es. 14:30, 8:00)

Rapporto di polizia

Sì

sconosciuto

Data della constatazione

Testimoni Aggiungere

Indicare l'identità di eventuali testimoni.

Testimone 1 Cancellare

NPA

Appellativo

Cognome

Nome

Indirizzo

c/o

Via

NPA / Località

Cantone

Paese

Telefono

E-mail

Terze persone coinvolte Aggiungere

Indicare l'identità di eventuali terze persone coinvolte.

Terza persona coinvolta 1 Cancellare

NPA

Appellativo

Cognome

Nome

Indirizzo

c/o

Via

NPA / Località

Cantone

Paese

Telefono

E-mail

Ferite

Descrizione delle ferite

Natura della lesione

Parte del corpo lesa

Fianco

sinistra
Indeterminato

destra

L'assicurato/a è morto/a

Data

Ricaduta

Data

Incapacità lavorativa

Il/la dipendente ha dovuto interrompere il lavoro?

Sì

Data di inizio dell'incapacità

Durata probabile dell'icapacità superiore a un mese

La persona è tornata al lavoro

Data di ripresa

Tasso di ripresa (%)

Salario

Importo

Modo

Salario base (lordo)

Assegni familiari/per i figli

Indennità vacanze/giorni festivi

Gratifica - tredicesima mensilità

Altri assegni

Salario a cottimo

Salario in natura

L'assicurato/a è soggetto/a all'imposta alla fonte

Tasso (%)

Tabella

Medici Aggiungere

Se l'assicurato/a è stato/a preso/a a carico/ha ricevuto cure da un professionista (medico, ospedale...), la preghiamo di fornircene le coordinate.

Medico 1

NPA

Appellativo

Titolo

Professione

Cognome

Nome

Indirizzo

c/o

Via

NPA / Località

Cantone

Paese

Telefono

E-mail

Assicurazioni

Cassa malati dell'assicurato/a

L'assicurato/a ha già diritto a un'indennità giornaliera o a una rendita di un'assicurazione sociale Ha già diritto a un'indennità giornaliera o a una rendita di un'assicurazione sociale

Assicurazione perdita di guadagno

Assicurazione LAINF

Assicurazione invalidità

Assicurazione vecchiaia e superstiti

Assicurazione militare

Cassa disoccupazione

Osservazioni

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Ai fini della gestione del sinistro, lei autorizza esplicitamente la Vaudoise a chiedere informazioni ad altri assicuratori privati o sociali, in Svizzera o all'estero, ad autorità, a professionisti del settore sanitario, a esperti e a prestatori di assistenza, nonché a prendere visione di qualsiasi documento ufficiale o giudiziario. Libera inoltre dal segreto professionale gli ospedali, i medici, le autorità, le società o gli istituti d'assicurazione, e li autorizza a fornire alla Vaudoise tutte le informazioni richieste in relazione al caso annunciato. Questa autorizzazione è indipendente dal riconoscimento del diritto alle prestazioni d'assicurazione.

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Data di invio

Provenienza

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