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Arbeitgeber
Versicherter
Arbeitsunfähigkeit
Zusätzliche Informationen

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Nummer des Versicherungsnehmers (VN-Nr.) (Bsp. 654321 1 5630)

Arbeitgeber

Dossierreferenznummer für den Arbeitgeber

Ansprechsperson

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Kopie an Dritte (Broker, Berater usw.)

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Auszufüllen nur bei Änderungen Ihrer Koordinaten / Kontaktinformationen

Strasse

PLZ/ Ort

Telefon-Nr.

IBAN-Nr / Postkonto

Identität

VN-Nr.

Anrede

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Vorname

Geburtsdatum

Nationalität

Zivilstand

Sprache

Adresse

z. Hd.

Strasse

PLZ / Ort

Kanton

Land

Privatnummer / Handynummer

Privat E-Mail

Berufliche E-Mail

IBAN-Nr / Postkonto

AHV-Nummer

Unterhaltspflichtige Kinder

rechtlicher Vertreter

Name

Vorname

Adresse

PLZ / Ort

Arbeitsvertrag

Beruf

BFS Codes

Funktion

Höheres Kader
Angestellte
Praktikant

Mittleres Kader
Lehrling
Unabhängig

Arbeitsvertrag

unbefristet
befristet

gekündigt

Anstellungsdatum

Ablaufdatum des Vertrages

Kündigungsdatum

Versicherte Personenkategorie gemäss Vertag

Arbeitszeit

Beschäftigungsgrad (%)

Arbeitseinsatz

regelmässig

unregelmässig

Bitte fügen Sie die Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate bei. Bei sehr grossen Schwankungen bitte die letzten 12 Monate.

Anzahl wöchentlicher Arbeitsstunden

des Verletzten

der Unternehmung

Arbeitslosigkeit

Nein

teilweise

Total

Arbeitsunfähigkeit

Beginn der Arbeitsunfähigkeit

Die Person hat die Arbeit wieder aufgenommen

Datum der Arbeitsaufnahme

Arbeitsaufnahme zu (%)

Grund für die Arbeitsunfähigkeit

Krankheit

Rückfall

Mutterschaft

Elternschaft

Unfall

Bekanntes Datum der Niederkunft ?

Nein

Datum der Niederkunft

Art der Gesundheitsschädigung Art der Verletzung

Beschreibung der Erkrankung

Errechneter Geburtstermin

betroffenes Körperteil

Hat die Person bereits früher unter diesen Beschwerden gelitten ?

Nein

Jahr der Erstkonsultation

Handelt es sich um Folgen eines Unfalls ?

Nein

Lohn

Betrag

Modus

brutto Grundlohn

Kinder- /Familienzulagen

Ferien-/Feiertagsentschädigung

Gratifikation/13. Monatslohn

Andere Lohnzulagen

Akkordlohn

Naturallohn

Der/die Versicherte ist der Quellensteuer unterstellt

Satz (%)

Skala

Ärzte Hinzufügen

Wenn die versicherte Person medizinische Betreuung oder Pflege durch eine med. Fachperson, einen Arzt oder ein Spital erhielt, bitten wir Sie die Adressdaten anzugeben.

Arzt 1

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Titel

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Versicherungen

Der/die Versicherte bezieht bereits ein Taggeld oder erhält eine Sozialversicherungsrente Beziehen Sie bereits ein Taggeld oder erhalten Sie eine Sozialversicherungsrente

Krankentaggeld-Versicherung (KTG)

UVG-Versicherung

Invalidenversicherung (IV)

Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV)

Militärversicherung

Arbeitslosenkasse

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Mit Übermittlung dieses Formulars bestätigen Sie, die Bestimmungen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen zu haben und, sofern Ihre Zustimmung für die Bearbeitung Ihrer persönlichen Daten notwendig ist, erklären sich einverstanden mit diesen Bestimmungen.

Zur Schadenbearbeitung ermächtigen Sie die Vaudoise ausdrücklich, von anderen Privat- und Sozialversicherern in der Schweiz oder im Ausland, von Behörden, medizinischen Fachkräften, Experten oder Leistungserbringern Auskünfte zu verlangen, sowie Einsicht in amtliche und gerichtliche Akten zu nehmen. Sie entbinden Spitäler, Ärzte, Behörden, Gesellschaften oder Versicherungen vom Berufsgeheimnis und ermächtigen sie, der Vaudoise sämtliche verlangten Auskünfte im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis zu erteilen. Diese Ermächtigung erfolgt unabhängig von der Anerkennung eines Anspruchs auf Versicherungsleistungen.

Bestätigung

Nummer des Schadendossiers

Versanddatum

Herkunft

Kontrolle

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