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Employeur
Assuré
Incapacité de travail
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No de contrat d'assurance (Ex. 654321 1 5630)

Employeur

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Copie à des tiers (courtiers, consultants etc.)

Téléphone

A compléter uniquement si modification récente de vos coordonnées

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N° IBAN / CCP

Identité

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Civilité

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Date de naissance

Nationalité

Etat civil

Langue

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c/o, P.A.

Rue

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Canton

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Tél. privé / Mobile

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N° IBAN / CCP

No AVS

Nombre d'enfants à charge

Représentant légal

Nom

Prénom

Adresse

No postal / Localité

Contrat de travail

Profession

Code OFS

Fonction

Cadre supérieur
Employé
Stagiaire

Cadre moyen
Apprenti
Indépendant

Contrat de travail

Durée indéterminée
Durée déterminée

Résilié

Date d'engagement

Date de fin de contrat

Date de résiliation

Catégorie de personnes assurées selon contrat

Horaire de travail

Taux d'occupation (%)

Occupation

Régulière

Irrégulière

Merci de joindre les fiches de salaire des 3 derniers mois. En cas de très fortes variations, joindre 12 mois.

Nombre d'heures de travail hebdomadaire

de l'assuré

de l'entreprise

Chômage

Non

Partiel

Total

Incapacité de travail

Date de début de l'incapacité

La personne a repris le travail

Date de reprise

Taux de reprise (%)

Motif de l'incapacité de travail

Maladie

Rechute médicale

Maternité

Paternité

Accident

Date de l'accouchement connue ?

Oui

Non

Date d'accouchement

Genre d'affection Nature de la lésion

Description de l'affection

Date du terme prévue

Partie du corps atteinte

La personne a-t-elle déjà souffert de cette affection ?

Oui

Non

Année de la première consultation

S'agit-il des suites d'un accident ?

Oui

Non

Salaire

Montant

Mode

Salaire de base (brut)

Allocations pour enfants / famille

Indemnités pour vacances/jours fériés

Gratification - 13eme salaire

Autres allocations

Salaire à la tâche

Salaire en nature

L'assuré est soumis à l'impôt à la source

Taux (%)

Barème

Médecins Ajouter

Si l'assuré(e) a été pris(e) en charge/reçu(e) des soins par un intervenant professionnel (médecin, hôpital, ...), veuillez en donner les coordonnées.

Médecin 1

NPA

Civilité

Titre

Profession

Nom

Prénom

Adresse

c/o, P.A.

Rue

No postal / Localité

Canton

Pays

Téléphone

Assurances

L'assuré(e) a déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d'une assurance sociale Avez-vous déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d'une assurance sociale

Assurance perte de gains

Assurance LAA

Assurance invalidité

Assurance vieillesse et survivants

Assurance militaire

Caisse de chômage

Remarques

Annexer des documents

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Dans le but de traiter le sinistre, vous autorisez expressément la Vaudoise à demander des renseignements à d'autres assureurs privés ou sociaux, en Suisse ou à l'étranger, à des autorités, à des professionnels de la santé, à des experts, et à des prestataires d'assistance, ainsi qu'à prendre connaissance de tout document officiel ou judiciaire. Vous déliez du secret professionnel les hôpitaux, médecins, autorités, sociétés ou institutions d'assurances et les autorisez à fournir à la Vaudoise tous les renseignements demandés en relation avec le cas annoncé. Cette autorisation est indépendante de la reconnaissance du droit aux prestations d'assurances.

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