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Cadre moyen
Apprenti
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Contrat de travail

Durée indéterminée
Durée déterminée

Résilié

Date d'engagement

Date de fin de contrat

Date de résiliation

Catégorie de personnes assurées selon contrat

Horaire de travail

Taux d'occupation (%)

Occupation

Régulière

Irrégulière

Merci de joindre les fiches de salaire des 3 derniers mois. En cas de très fortes variations, joindre 12 mois.

Nombre d'heures de travail hebdomadaire

de l'assuré

de l'entreprise

Chômage

Non

Partiel

Total

Incapacité de travail

Date de début de l'incapacité

La personne a repris le travail

Date de reprise

Taux de reprise (%)

Motif de l'incapacité de travail

Maladie

Rechute médicale

Maternité

Parentalité

Accident

Date de l'accouchement connue ?

Oui

Non

Date d'accouchement

Genre d'affection Nature de la lésion

Description de l'affection

Date du terme prévue

Partie du corps atteinte

La personne a-t-elle déjà souffert de cette affection ?

Oui

Non

Année de la première consultation

S'agit-il des suites d'un accident ?

Oui

Non

Salaire

Montant

Mode

Salaire de base (brut)

Allocations pour enfants / famille

Indemnités pour vacances/jours fériés

Gratification - 13eme salaire

Autres allocations

Salaire à la tâche

Salaire en nature

L'assuré est soumis à l'impôt à la source

Taux (%)

Barème

Médecins Ajouter

Si l'assuré(e) a été pris(e) en charge/reçu(e) des soins par un intervenant professionnel (médecin, hôpital, ...), veuillez en donner les coordonnées.

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